Общая медицина: урология

в форме «клинический случай», не раскрывая личных данных пациента.

Пациент Х. обратился в Европейскую клинику с диагнозом первичномножественный рак:
1. Рак (плоскоклеточный) гортани T2N0M0.
2. Рак (уротелиальная карцинома 1 ст.) мочевого пузыря T1NхMо.
Состояние после цистоскопии, трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря от 05.06.2014 г.
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II ст, 2 ст, риск ССО2. ИБС I ФК: атеросклеротический кардиосклероз. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Кисты почек. Катаракта. Вторичная глаукома.
При поступлении пациент предъявлял активные жалобы на осиплость голоса и выраженное затруднение дыхания.
По месту жительства было предложено хирургическое лечение, от хирургического лечения пациент отказался. Было проведено два курса лучевой терапии с 21.01.2013 г. по 29.03.13г
В феврале 2014 г. выявлено прогрессирование процесса — продолженный рост опухоли.

Несмотря на активные жалобы пациента, после отказа от оперативного вмешательства пациент был выписан из лечебного учреждения без предложения каких либо опций для сохранения дыхательной функции на данном этапе.

На фоне прогрессирования болезни пациент обратился в Европейскую клинику.
На базе клиники с целью оценки местной распространенности опухолевого процесса была проведена ларингоскопия, бронхоскопия: эндоскопическая картина бластоматозного поражения голосовых складок с распространением на трахею; умеренно выраженного трахеобронхита. Санация путем аспирации содержимого.
По данным бронхоскопии опухоль распространяется на верхнюю треть трахеи и выполняет до 70% просвета голосовой щели.
При данной распространенности с учетом крайне высокого риска стенозирования по всем существующим мировым и российским стандартам лечения рака гортани http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf рекомендовано проведение хирургического лечения.

После тщательного разъяснения рисков и последствий отступления от вышеуказанного стандарта пациент категорично отказался от проведения хирургического лечения в объеме ларингэкотомии.

С учетом риска развития стеноза гортани с угрозой для жизни пациента в Европейской клинике был предложен альтернативный метод терапии — циторедуктивная аргоноплазменная коагуляция с последующим проведением фотодинамической терапии.
В исследовании http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20559254 в 82% подобных случаев на фоне такого лечения была достигнута ремиссия и восстановлена дыхательная функция. Пациенту данный вид вмешательства был назначен по жизненным показаниям.

Перед началом лечения пациент был комплексно обследован в соответствии с европейским стандартом ESMO https://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v184.full.pdf+htm
(колоноскопия в том числе с учтем первично-множественной природы онкологических заболеваний у данного пациента, а также для оценки риска кровотечений у данной группы пациентов http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2773342/).

На первом этапе с целью уменьшения объема опухолевой массы перед проведением фотодинамической терапии проведена аргоноплазменная деструкция опухоли, затем выполнен сеанс ФТД в режиме: длина волны 662 Нм, суммарная мощность — 335 Дж, мощность лазера - 560. Экспозиция 7 минут.
После сеанса лечения было необходимо повторно провести эндоскопическое исследование с целью оценки эффективности: эндоскопическая картина опухоли гортано-глотки, состояние после курса циторедуктивной ФТД и АПК опухоли; данных за прогрессирование нет; эндоскопическая картина положительной динамики. Учитывая данные за отсутствие дальнейшего роста опухоли, и по данным обследований отсутствия отдаленных метастазов, пациенту показано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии. Субъективно пациент отмечал значительное улучшение дыхательной функции и общего самочувствия, но от предложенного объема оперативного лечения снова отказался. Был проведен 2й курс ФДТ опухоли гортани. Выписан домой в удовлетворительном состоянии без проявлений дыхательной недостаточности. Наблюдался по месту жительства. В течение нескольких месяцев – без ухудшения состояния.

В июне 2015 г повторно начал отмечать ухудшение состояния, нарастание затруднений дыхания.
В связи с нарастающим стенозом гортани обратился за медицинской помощью.
19.07.15 Госпитализирован для проведения срочной трахеотомии. В связи с тяжестью состояния, обусловленной дыхательной недостаточностью, был госпитализирован в отделение реанимации. После проведенного вмешательства отмечалось улучшение состояния.
Пациенту в связи с распространенностью опухолевого процесса показано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии. Однако, учитывая на тот момент явления воспалительного характера после проведенной срочной трахеотомии, проведение оперативного лечения в указанном объеме было сопряжено с высокими рисками гнойно-септических осложнений. С паллиативной целью проведена аргоно-плазменная деструкция стенозирорующего очага.

После проведения лечения пациент отмечал свободное дыхание через трахеостому, улучшение состояния, был выписан в удовлетворительном состоянии.

Отдельно необходимо отметить, что при госпитализации с этим пациентом был заключен двусторонний договор, согласно которому лечебная тактика может согласовываться только с самим больным, а не с его родственниками (бывают и другие формы, когда пациент указывает родственника, который также должен принимать решения о лечении).

От радикального хирургического вмешательства пациент категорически отказывался. Все отказы были документально оформлены. Таким образом, врачи клиники могли оказывать пациенту только паллиативную, симптоматическую помощь, направленную на купирование дыхательной недостаточности, что и было успешно реализовано.

Считаем, что пациент получил адекватную его собственным заболеванию и состоянию, качественную медицинскую помощь, которая позволила улучшить состояние и качество жизни, несмотря на прогрессирование тяжелого заболевания. Полагаем, что выраженное автором поста недовольство связано с необходимостью оплачивать лечение. Увы, мы тоже были бы очень рады, если бы в нашей стране государство, страховые компании или работодатели оплачивали лечение таких пациентов, как это и обстоит в развитых странах. К сожалению, организация здравоохранения в масштабе страны находится за пределами нашей компетенции и полномочий.